Volltextveröffentlichung

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

Papierfundstellen

• NZS 2023, 553

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• BSG, 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R

  Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Krankenhausträger trägt im …

  Auszug aus LSG Sachsen, 26.01.2023 - L 9 KR 503/20

  Grundsätzlich trägt die Krankenkasse bei vorbehaltloser Zahlung die Beweislast für alle Tatsachen, aus denen sich ihr Rückzahlungsanspruch herleitet (BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - juris Rn. 19; Sächsisches LSG…, Urteil vom 18.12.2019 - L 1 KR 527/17 - juris Rn. 24;… Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 109 SGB V Rn. 195).

  Eine Durchbrechung dieses Grundsatzes ist jedoch für den Fall anerkannt, dass - wie hier - eine regelhaft ambulant vorzunehmende Behandlung stationär durchgeführt wird; in einem solchen Fall trägt das Krankenhaus trotz vorbehaltsloser Zahlung im Erstattungsstreit die Beweislast für das Vorliegen atypischer, von der Regel abweichender Umstände (BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - juris Rn. 18 ff.).

  Diese Pflicht wird aus der Vorschrift des § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V abgeleitet, wonach "der Grund der Aufnahme" zu den Angaben gehört, die das Krankenhaus der Krankenkasse zu übermitteln hat (BSG, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - juris Rn. 21; Sächsisches LSG…, Urteil vom 18.12.2019 - L 1 KR 527/17 - juris Rn. 24).

• BSG, 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse …

  Auszug aus LSG Sachsen, 26.01.2023 - L 9 KR 503/20

  Darin sind diejenigen ambulant durchführbaren Operationen und stationsersetzenden Eingriffe gesondert benannt, die in der Regel ambulant durchgeführt werden können, und allgemeine Tatbestände bestimmt, bei deren Vorliegen eine stationäre Durchführung erforderlich sein kann (§ 115b Abs. 1 Satz 2 SGB V; vgl. BSG, Urteil vom 21. März 2013 - B 3 KR 28/12 R -, SozR 4-2500 § 109 Nr. 29).

  Ob das jeweils der Fall ist oder ob ggf Grund für eine stationäre Leistungserbringung besteht, richtet sich nach den medizinischen Erfordernissen im Einzelfall und steht nicht im freien Belieben des Leistungserbringers (vgl. BSG, Urteil vom 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R -, SozR 4-2500 § 109 Nr. 29;… BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 23;… BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 20).

• BSG, 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R

  Krankenversicherung - Vergütungsanspruch eines Krankenhauses gegen eine …

  Auszug aus LSG Sachsen, 26.01.2023 - L 9 KR 503/20

  "Der Vergütungsanspruch anderer Versicherter erlosch entsprechend § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) durch die Aufrechnung der Beklagten mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die stationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten (zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung: BSG…, Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - juris Rn. 8; Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R - juris Rn. 33;… Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - juris Rn. 8).

  Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung nach § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V, § 17 b Abs. 1 Satz 10 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), § 7 Abs. 1 Satz 1, § 9 Abs. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und damit korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und objektiv i.S. von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (st. Rspr., z. B. BSG, Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R - juris Rn. 34 m.w.N.).

 
• BSG, 10.04.2008 - B 3 KR 19/05 R

  Krankenversicherung - Prüfung der Notwendigkeit einer vollstationären …

  Auszug aus LSG Sachsen, 26.01.2023 - L 9 KR 503/20

  Die Behandlung im Krankenhaus ist dann erforderlich, wenn die notwendige medizinische Versorgung nur mit den besonderen Mitteln des Krankenhauses durchgeführt werden kann und eine ambulante ärztliche Versorgung nicht ausreicht, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (…vgl BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 15 ff; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 13;… BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 18).

  Ob das jeweils der Fall ist oder ob ggf Grund für eine stationäre Leistungserbringung besteht, richtet sich nach den medizinischen Erfordernissen im Einzelfall und steht nicht im freien Belieben des Leistungserbringers (vgl. BSG…, Urteil vom 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R -, SozR 4-2500 § 109 Nr. 29; BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 23;… BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 20).

• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 3/08 KR R

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

  Auszug aus LSG Sachsen, 26.01.2023 - L 9 KR 503/20

  Die Behandlung im Krankenhaus ist dann erforderlich, wenn die notwendige medizinische Versorgung nur mit den besonderen Mitteln des Krankenhauses durchgeführt werden kann und eine ambulante ärztliche Versorgung nicht ausreicht, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (…vgl BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 15 ff;… BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 13; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 18).

  Ob das jeweils der Fall ist oder ob ggf Grund für eine stationäre Leistungserbringung besteht, richtet sich nach den medizinischen Erfordernissen im Einzelfall und steht nicht im freien Belieben des Leistungserbringers (vgl. BSG…, Urteil vom 21.03.2013 - B 3 KR 28/12 R -, SozR 4-2500 § 109 Nr. 29;… BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 23; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 20).

• LSG Sachsen, 18.12.2019 - L 1 KR 527/17

  Auszug aus LSG Sachsen, 26.01.2023 - L 9 KR 503/20

  Grundsätzlich trägt die Krankenkasse bei vorbehaltloser Zahlung die Beweislast für alle Tatsachen, aus denen sich ihr Rückzahlungsanspruch herleitet (BSG…, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - juris Rn. 19; Sächsisches LSG, Urteil vom 18.12.2019 - L 1 KR 527/17 - juris Rn. 24;… Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 109 SGB V Rn. 195).

  Diese Pflicht wird aus der Vorschrift des § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V abgeleitet, wonach "der Grund der Aufnahme" zu den Angaben gehört, die das Krankenhaus der Krankenkasse zu übermitteln hat (BSG…, Urteil vom 14.10.2014 - B 1 KR 27/13 R - juris Rn. 21; Sächsisches LSG, Urteil vom 18.12.2019 - L 1 KR 527/17 - juris Rn. 24).

• BSG, 19.11.2019 - B 1 KR 6/19 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Entlassung eines Versicherten trotz …

  Auszug aus LSG Sachsen, 26.01.2023 - L 9 KR 503/20

  Wählt das Krankenhaus einen unwirtschaftlichen Behandlungsweg, kann es allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem wirtschaftlichem Alternativverhalten angefallen wäre (BSG, Urteil vom 19. November 2019 - B 1 KR 6/19 R - juris Rn. 17, 24;… Heinz in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V § 12 SGB V Rn. 111) .
• BSG, 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R

  Prozessuales Akteneinsichtsrecht der Krankenkassen in Behandlungsunterlagen

  Auszug aus LSG Sachsen, 26.01.2023 - L 9 KR 503/20

  "Der Vergütungsanspruch anderer Versicherter erlosch entsprechend § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) durch die Aufrechnung der Beklagten mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die stationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten (zur entsprechenden Anwendung auf überzahlte Krankenhausvergütung: BSG, Urteil vom 19.12.2017 - B 1 KR 19/17 R - juris Rn. 8;… Urteil vom 23.06.2015 - B 1 KR 26/14 R - juris Rn. 33;… Urteil vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - juris Rn. 8).
• BSG, 25.09.2007 - GS 1/06

  Krankenversicherung - Voraussetzungen für Gewährung von vollstationärer …

  Auszug aus LSG Sachsen, 26.01.2023 - L 9 KR 503/20

  Die Behandlung im Krankenhaus ist dann erforderlich, wenn die notwendige medizinische Versorgung nur mit den besonderen Mitteln des Krankenhauses durchgeführt werden kann und eine ambulante ärztliche Versorgung nicht ausreicht, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (vgl BSG - Großer Senat - BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 10, RdNr 15 ff;… BSGE 100, 164 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 12, RdNr 13;… BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr. 15, RdNr 18).
• BSG, 26.04.2022 - B 1 KR 5/21 R

  Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - vollstationäre Behandlung - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 26.01.2023 - L 9 KR 503/20

  Ob einem Versicherten voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich dabei allein nach den medizinischen Erfordernissen  (BSG, Urteil vom 26. April 2022 - B 1 KR 5/21 R - juris Rn. 12 f.) .
• BSG, 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R

  Krankenversicherung - Abhängigkeit des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses von …
• BSG, 18.09.2008 - B 3 KR 22/07 R

  Krankenversicherung - Krankenhaus - Vergütung einer nicht erforderlichen …